Diante do aumento da busca por terapias alternativas para o tratamento do autismo, a ANS entendeu por bem, na Resolução Normativa n° 469, publicada em 12 de julho de 2021 no Diário Oficial da União, retirar o limite de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para pacientes portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em todo país, o que afetará a atividade das seguradoras, bem como as demandas judiciais que discutem a legalidade dos limites de sessões previstos nos contratos celebrados entre as partes (Seguradora/Operadora de Saúde x Beneficiário)

O Ministério Público Federal moveu ação civil pública cível em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), distribuída sob o nº: 5003789-95.2021.4.03.6100, questionando os limites impostos pela Resolução Normativa 428/2017, vigente à época da distribuição da ação, sob o fundamento de que as limitações do número de sessões para tratamento de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) estaria trazendo prejuízo aos pacientes. Na referida ação, foi concedida tutela provisória com eficácia restrita ao Estado de São Paulo para declarar nulos os limites de consultas e sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia para tratamento das pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista (TEA), observada a prescrição do profissional responsável.

Atualmente há divergência jurisprudencial entre a 3ª e 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no que tange ao entendimento quanto a natureza do rol da ANS:  exemplificativo ou taxativo. A divergência de entendimentos reflete diretamente nas decisões quanto a obrigatoriedade ou não de cobertura pela Saúde Suplementar das terapias multidisciplinares para tratamento de portadores de TEA, decidindo-se pela exclusão ou não dos limites, até então estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) por meio da Resolução Normativa nº 465/2021.

Assim sendo, até a publicação da Resolução Normativa nº 469/2021, nem mesmo a jurisprudência era uníssona sobre o tema.

Ademais, importante ressaltar que sempre que há um incremento de novos procedimentos no Rol da ANS, que reflete no mínimo a ser autorizado pelas operadoras de saúde, necessariamente haverá a afetação do mútuo, posto que exigirão novas receitas para o mercado suplementar a fim de que se mantenha hígido, equilibrado e sustentável, financeiramente falando.

Convém destacar que uma das terapias mais pleiteadas pelos beneficiários, inclusive objeto de diversas ações judiciais, é a terapia pelo método ABA, que não constava no rol da ANS até a recente atualização. Contudo, não há comprovação da eficácia do tratamento, como demonstra o parecer da Equipe do NAT – Jus/SP, que verificou que os estudos sobre a metodologia ABS (Appie Behavior Analysus – Análise do Comportamento Aplicada) para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista concluem pela não evidência suficiente para corroborar a preponderância do método sobre outros tratamentos e efetividade da terapia.

Deste modo, é dever dos profissionais da saúde, que detêm a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, e dos próprios beneficiários, o bom senso e base técnica/cientifica ao solicitar as autorizações para realização das terapias, com o intuito de não somente garantir a higidez financeira das seguradoras, com a proteção da mutualidade, mas também preservar a saúde do paciente com a indicação de número de sessões de terapias multidisciplinares de acordo com o quadro clínico e necessidade de cada segurado.

 

Compartilhe