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julho/2021 | Publicado por: Juliana Gonçalves Kanashiro

ATUALIZAÇÃO E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E REFLEXOS NO CONTRATO DO SEGURO SAÚDE

Conforme disposição da Lei n° 9.656/1998 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, as operadoras e seguradoras de saúde são obrigadas a fornecer aos seus usuários uma cobertura assistencial mínima, contendo no plano referência os procedimentos indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, cujo rol será estabelecimento pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Com a inovação e novas tecnologias na área da saúde, o rol de procedimentos é atualizado através das resoluções normativas, objetivando garantir aos usuários um tratamento de forma adequada às suas necessidades, acompanhando o processo de modernização e evolução na medicina.

No presente ano, especificamente em 01 de abril de 2021, o rol de procedimentos da ANS foi atualizado pela Resolução Normativa n° 465/2021, que incluiu novos exames e tratamentos que devem ser autorizados de forma obrigatória pelas Operadoras e Seguradoras de Saúde.

Foram incluídas 69 novas coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. Na lista de medicamentos, estão 19 antineoplásicos orais que contemplam 28 indicações de tratamento para diversos tipos de câncer; 17 imunobiológicos com 21 indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla; e 1 medicamento para tratamento de doença que leva a deformidades ósseas. Na lista dos procedimentos estão exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outras[1].

Destaca-se que a inclusão de novos procedimentos e medicamentos no Rol obrigatório beneficiará as Seguradoras e Operadoras de Saúde apenas a longo prazo, posto que inicialmente suportarão custos de procedimentos e tratamentos, cujo riscos não haviam sido devidamente precificados em suas operações e incluídos nas mensalidades dos segurados.

Apenas a título exemplificativo dos custos que serão suportados pelo mercado de saúde suplementar após a atualização do Rol, verifica-se que uma caixa do medicamento Vedolizumabe, incluído no Rol, custa em torno de R$ 15.000,00 e do medicamento Ibrance (Palbociclibe), em média R$ 18.000,00.

Na atualização do Rol foram acrescentados, inclusive, tratamentos que utilizam medicamentos, cuja discussão sobre sua a autorização estava sub judice em diversas ações judiciais, tais como o Vedolizumabe, Palbociclibe e o Abemaciclibe, o que certamente afetará o julgamento das demandas, em razão das recentes decisões do STJ e dos Tribunais locais acerca do caráter taxativo do Rol.

Um exemplo da aplicação da taxatividade do Rol da ANS, se deu no Tribunal de Justiça do Paraná, especificamente nos autos do processo n° 0051048-52.2019.8.16.0182, em que a parte autora pleiteava o reembolso de valores gastos com procedimento não constante no Rol da ANS.

O ilustre relator foi enfático ao excluir o dever de custeio das Seguradoras de despesas decorrentes de tratamentos não previstos no Rol da ANS, aplicando trecho da decisão exarada no Recurso Especial 1733013/PR, julgado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça em 20/02/2020, qual seja: “não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de Poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo”, passando a entender diversamente do que vinha ocorrendo, ou seja, que o rol de procedimento da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo”.
Deste modo extraímos da decisão em comento, um novo posicionamento por parte dos julgadores, que privilegiam não só o contrato celebrado entre as partes, mas sim o intuito do legislador de atribuir o caráter taxativo do Rol da ANS, que é atualizado após realização de vastos estudos e apresentação de pareceres técnicos científicos em confronto com a análise de impacto orçamentário e econômico, o que consequentemente garantirá a segurança jurídica e financeira ao Mercado Segurador, que terá protegida sua solvabilidade, ante o dever de cobertura apenas dos riscos previamente precificados.

[1] Dados extraídos do website da ANS.

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